Анатомия мембраны Clot-PRF

Сгусток Clot-PRF содержит большое количество тромбоцитов, лейкоцитов и моноцитов (еще не дифференцированных в макрофаги). Все они играют важную роль в заживлении раны. Эти клетки выделяют определенное количество факторов роста и цитокинов. Трехмерный фибриновый каркас играет роль временной экстрацеллюлярной матрицы, которая превращается в функциональные ткани в процессе заживления. Фибриновый сгусток также стимулирует миграцию клеток, и что еще более важно, позволяет факторам роста выделяться медленно на протяжении достаточно долгого срока (от 7 дней), что улучшает ангиогенез и пролиферацию клеток.

Важное замечание!

Мембраны Clot-PRF обеспечивают 3 фундаментальных условия для заживления раны и тканевой инженерии: клетки, факторы роста, прочный каркас.

Макроскопия сгустка/мембраны Clot-PRF.

После центрифугирования 9 мл крови (1300 об/мин 8 минут в стекляной пробирке безреагента), формируется сгусток размером 30 на 12 мм, диаметром 6-8 мм и весом 1,6 г. После аккуратного отжима в специальном боксе можно получить мембрану толщиной 0,5 мм, размером до 40 на 15 мм мм и весом 0,3 г (рис.1) По весу сгусток Clot-PRF  составляет 18% от веса всей крови, а мембрана только 3,3% от первоначального веса крови, но содержат более 75% всех тромбоцитов и лейкоцитов.

Важное замечание!

Хотя мембрана Clot-PRF по весу составляет всего 3,3% от первоначального веса всей набранной в пробирку крови, она содержит более 75% всех тромбоцитов и лейкоцитов, и поэтому может считаться очень богатым или “супер” сгустком.

Каждая мембрана Clot-PRF имеет красную область, представляющую собой границу между фибриновым сгустком и осевшими эритроцитами. Эта область называется “лицом”, а остальная часть называется “телом” мембраны.

Сгусток формируется достаточного размера только при строгом соблюдении протокола. Одним из важнейших факторов является время между забором крови и ее центрифугированием, оно должно быть менее 1 минуты. Невозможно получить хорошо сформированный сгусток Clot-PRF (с определенным составом и количеством клеток, архитектурой матрицы и сроком выделения факторов роста) если время между забором крови и началом центрифугирования увеличивается: до 3х минут -сгусток получается значительного меньшего размера, до 5 минут — отсутствует прочная матрица (см. фото 2).

Мирон и соавторы показали зависимость качества сгустков от пола и возраста. У женщин и пожилых пациентов мембраны получаются большего размера благодаря более низкому уровню гематокрита (меньшее количество эритроцитов). Яжамания и соавторы показали, что у пожилых пациентов фибриновый сгусток менее плотный, чем у более молодых.

Гистология сгустков/мембран Clot-PRF.

На основании анализа большого количества гистологических препаратов Ламбрихт и соавторы получили рисунок, который замечательно описывает гистологию фибринового сгустка (рис. 3 ). Несмотря на то, что эритроциты соскабливаются со сгустка во время его извлечения, часть из них остается на границе и обусловливают красный цвет так называемой “лицевой” части сгустка. Это очень плотная зона с большим количеством лейкоцитов и других видов белых кровяных телец. Остальная, более поверхностная часть сгустка является плотной фибриновой матрицей с большой концентрацией тромбоцитов.

Недавние исследования (Сияваш и соавторы, 2021) показали разницу между “лицевой” частью сгустка и ее “телом”. Данные однозначно свидетельствую о том, что “лицевая” часть сгустка выделяет в 13 раз больше эндотелиальных факторов роста (VEGF) , в 5 раз больше тромбоцит-обусловленных факторов роста (PDGF-AB), в 4 раза больше трансформирующего фактора роста (TGF-β1), однако столько же мофогенетического протеина-2 (ВМР-2). Антибактериальные свойства по отношению к  Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum оказались одинаковыми во всех частях сугстка (рис 5)

Важное замечание!

В связи с тем, что на границе между фибриновым сгустком и эритроцитами (в “лицевой” части сгустка) содержится максимальное количество белых кровяных телец, следует аккуратно соскабливать эритроциты с поверхности сгуста и ни в коем случае не отрезать это участок ножницами. Именно “лицевая” часть сгустка должна покрывать ту область, которая требует стимула регенерации.

На рис 6 представлены фотографии полученные под электронным микроскопом.

Трехмерная структура фибринового сгустка.

Свойства фибриновой матрицы.

Во время ранних стадий желефикации крови, фибриновые волокна могут соединяться между собой двумя различными способами:

1) конденсированые тетрамолекулы (PRP, PRGF)

2) тримолекулярная структура (PRF)

Тромбин и хлорид кальция, используемые во время приготовления PRP или PRGF, инициируют последнюю стадию коагуляции и полимеризации фибрина. Эти два реагента значительно влияют на скорость и режим желефикации. высокая концентрация тромбина индуцирует билатеральные связи, которые способствуют дальнейшему застыванию фибриновых полимеров. Этот биологический процесс приводит к формированию ригидной фибриновой сетки, которая значительно осложняет захват цитокинов и миграцию клеток. Однако эта плотная фибриновая сетка способная полноценно заполнять дефекты живых тканей, что и являлось основной целью первого поколения тромбоцитарных концентратов.

Низкие, более физиологичные концентрации тромбина при получении PRF приводят к более медленному, физиологичному формированию гибкой трехмерной фибриновой матрицы со значительно большим процентом эквилатеральных соединений, позволяющим захватывать цитокины и  способствующих беспрепятственной миграции клеток. Эта трехмерная фибриновая марица быстро заполняется лейкоцитами — первыми клетками, необходимыми для запуска неоангиогенеза. Более того, такая структура сгустка делает его более эластичным по сравнению с PRP и PRGF. Наличие фибриновой матрицы с застрявшими в ней тромбоцитами является хемотаксисным сигналом для стволовых клеток, которые будут стремиться в эту область.

Фибриновая матрица также содержит гликозаминогликаны (выделяются из тромбоцитов), которые стимулируют циркуляцию пептидов (в частности, цитокинов) и поддерживают миграцию клеток, что крайне необходимо для процесса заживления.

Важное замечание!

С клинической точки зрения важны следующие свойства Clot-PRF:

1) PRF  мембрана может растягиваться в 2,5 раза от первоначальной длины

2) достаточно высокая прочность мембраны Clot-PRF позволяет накладывать на нее швы и надежно фиксировать в операционном поле. Нужно приложить значительно усилие, чтобы разорвать мембрану ниткой.

3) мембрана Clot-PRF выдерживает нагрузку до 350г !

Поэтому мембрана Clot-PRF используется как наружная повязка, в процессе заживления превращающаяся в собственные ткани организма (формируются те ткани, которые ее окружают). Во многих случаях мембрана Clot-PRF способна заменить соединительно-тканные трансплантаты.

В некоторых исследованиях показано, что прием антикоагулянтов (гепарина, варфарина и т.п.) в малых дозах не влияет на механические свойства сгустка, однако в больших дозах препятствует формированию полноценного сгустка.

Также есть сведения о том, что, чем выше скорость центрифугирования, тем прочнее получается сгусток.

Глубокое знание гистологического строения сгустка Clot-PRF  позволяет лучше понять особенности использования фибриновых сгустков и мембран в практике стоматолога, поэтому исследования в данной области продолжаются.